尾道本校専用 ボート免許・特殊小型免許 仮予約お申込み

尾道本校専用のボート免許関連の仮予約お申し込みフォームとなっております。

仮予約お申込みフォーム (尾道本校専用)

お申込み者情報

お名前 【必須】
【例】山田 太郎
フリガナ 【必須】 全角カタカナ
【例】ヤマダ タロウ
性別 【必須】
生年月日 【必須】
【例】昭和55年05月15日
郵便番号 【必須】 半角数字
【例】722-0025
都道府県 【必須】
住所 【必須】
【例】尾道市栗原東二丁目18番43号
電話番号【必須】 半角数字
【例】0848-37-8111
メールアドレス 【必須】 半角英数字

受講科目&開始日

受講科目
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希望講習開始日
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講習開始日は各ページでご確認ください。
受講申込書
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お手元にお申込み書が無い場合は、ご請求してください。

その他

操縦免許・海技免状の有無
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有るとお答えの方のみ、コメント欄にその種類をご記入ください。
宿泊 【必須】
受講当日写真を写す
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受講当日身体検査を受ける
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祭日とお盆は休診のため、当日の身体検査は受けられません。

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